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14 octobre 2011 5 14 /10 /octobre /2011 14:34

Retrouvez-nous sur le site de l'ARSIN :

 

http://www.arsin.fr

 

Cet article s'inscrit dans la suite de la publication de nos propositions

 

Résumé :

Le système de remboursement des soins est remplacé par un budget santé alloué à chaque assuré majeur. Ceux qui dépassent leur budget sont remboursés par l’Etat, ceux qui dépensent moins conservent une partie de leurs économies.

Les professionnels de santé voient leur activité dérégulée pour ce qui est des prix, les établissements publics deviennent des coopératives. Tous les ans, des équipes internationales de médecins et statisticiens étudieront les performances du système de santé sur la population, ainsi que son coût. Et ils en déduiront des bonii ou malii appliqués sur les revenus des professionnels de santé via le fisc.

 

         La santé, en France, c’est 11% du PiB au total, dont les trois quarts (8% du PIB) sont financées par la collectivité, en grande majorité par le régime principal, celui des salariés. Comme dans tous les pays développés, ce chiffre augmente tendanciellement. Selon des projections de la DREES et du Sénat, ce chiffre pourrait passer au moins à 15% du PIB en 2050. La démographie (le vieillissement de la population) n’en est qu’en partie responsable, aux côtés du coût croissant des soins en raison du progrès technique, de la part croissante que les individus accordent à la santé parmi leurs dépenses au fur et à mesure qu’ils s’enrichissent, ou de la certitude d’être remboursés.

En France, notre système de santé supporte plusieurs difficultés majeures :

 

-   Nos résultats sanitaires ne sont pas les meilleurs du monde ni même d’Europe, malgré le titre de « meilleur système de santé au monde » que l’OMS avait décerné au système français au début des années 2000, grâce à un panachage arbitraire de critères. Avec des espérances de vie à 75 ans pour les hommes et 83 ans pour les femmes, les français vivent moins longtemps que les italiens, espagnols ou japonais. L’espérance de vie est certes influencée par nombre de comportements personnels (alcoolisme, tabagisme, alimentation) sur lesquels on ne peut agir que de façon imparfaite, si l’on tient à respecter la liberté individuelle. Mais l’on constate des inégalités de santé entre catégories sociales, entre cadres et ouvriers, entre Sud et Nord de la France. La capacité curative du système, même si elle progresse, reste loin de pouvoir revendiquer la première place mondiale, par exemple en ce qui concerne le taux de survie face à un cancer, ou le chiffre de la mortalité par cancer (proche de 200 morts pour 100 000 habitants) ;

 

-   Nos coûts sont élevés, relativement à d’autres pays d’Europe qui ont davantage maîtrisé leurs dépenses, tels que les états scandinaves, où la dépense totalise 8% du PIB. Les seuls états européens qui dépensent plus que nous sont l’Allemagne et la Suisse (plus de 11% de leur PIB). Mais l’Allemagne doit une partie de ce coût à la remise à niveau des infrastructures de l’ex-RDA et la Suisse au fait qu’elle est un des pays les plus riches d’Europe – et l’on sait que la dépense sanitaire augmentait avec la richesse individuelle. La France, pays moyennement riche par rapport aux pays de l’ex-Europe des 15, a donc un niveau de dépense plus élevé que la moyenne. La faute incombant à un système d’assurance-maladie qui a incité l’inflation des dépenses sanitaires : d’abord à l’hôpital avec le financement des établissements au prix de journée, récompensant le fait de rallonger les séjours, avant que le système de dotation globale, aujourd’hui en cours de remplacement par la tarification à l’activité, ne conforte les crédits acquis. C’est aussi le système de la tarification à l’acte pour la médecine de ville, ou le remboursement des médicaments, faits d’arrangements permanents entre Sécurité Sociale et laboratoires, faisant de la France le plus gros consommateur de médicaments au monde, en volume, puisque les prix y sont relativement bas. Le résultat humain de cette surdépense n’est pas, malgré tout, une meilleure santé. Au contraire, cet abus de pharmacie a généré plusieurs milliers de décès par mauvaise utilisation (iatrogénèse), la résistance des bactéries due à la surconsommation d’antibiotiques. Et la tolérance des autorités de contrôles sur les produits laissés sur le marché a également abouti au scandale du Mediator ;

 

-   On voit donc que plus de dépenses ne signifie pas une meilleure santé. Des gaspillages, outre ceux que nous venons d’évoquer sur les médicaments, notre système en compte plein : jusqu’à 20% de ses dépenses en relèveraient, selon la Cour des Comptes. Outre des consultations inutiles, des examens et radios dispensables, il existe aussi certainement une redondance dans les établissements, des hôpitaux qui pourraient être regroupés. Et ce pas seulement dans une logique comptable, puisqu’il est de plus en plus avéré dans la littérature scientifique que lorsqu’un service, par exemple un bloc opératoire, opère trop peu souvent dans l’année, il en devient plus dangereux pour ses patients. Beaucoup d’hôpitaux dispersés sur le territoire ne signifient donc pas nécessairement plus de sécurité pour les malades et accidentés, sauf pour ce qui est des urgences. Les sous-effectifs dont se plaignent régulièrement aides-soignants, infirmier-es, médecins mais aussi les personnels techniques peuvent aussi s’expliquer par leur dispersion géographique, et pas uniquement par l’insuffisance du recrutement. Cela n’empêche que lorsqu’il tente de réformer la carte des établissements, les gouvernements actuels se heurtent à une forte résistance, non seulement des personnels, mais aussi des élus locaux. D’une part parce que les établissements de santé sont d’importants employeurs. Mais aussi parce que si l’on peut admettre la nécessité, aussi bien pour la santé que par économie, de regrouper des établissements, dans la réalité, les personnels constatent souvent qu’ils continuent de subir les mêmes pénuries. On en vient à douter de la capacité d’une gestion centralisée, ou même régionalisée via les Autorités Régionales de Santé, à faire des réorganisations rationnelles et efficaces des établissements ;

 

-   Nous n’avons toujours pas garanti la solvabilité de tous les habitants de ce pays pour leurs dépenses de santé. Objectivement, un important progrès avait été fait avec la création de la Couverture Maladie Universelle. Et le régime des Affections de Longues Durées (ALD) permet à des gens dont les dépenses seront inéluctablement élevées d’avoir droit à un plein remboursement – du moins dans la limite des « tarifs conventionnels » négociés entre l’Assurance-maladie et les professionnels de santé. Mais ces dispositifs renforcent également le système dans son travers inflationniste : la France compte déjà 8 millions de personnes en ALD, et cela ne pourra que progresser avec le vieillissement (la majorité des personnes de plus de 70 ans sont en ALD). Le poids croissant des dépenses de santé, pris en charge à un haut niveau par la Sécurité Sociale pour les ALD, pose le problème de leur financement. En plus des cotisations sociales, furent créés la CSG, la CRDS, les multiples taxes sur le tabac, l’alcool et les produits gras…et le déficit de l’Assurance-maladie, bien que très diminué entre le milieu des années 90 et l’an 2000, a fait son retour depuis, accentué depuis 2008. Il en résulte, pour les non-ALD, des déremboursements successifs sur les médicaments et soins, et de nouvelles franchises. Et ce non pas dans le but de « détruire la Sécu » comme le répètent les gauchistes, mais simplement pour éviter l’explosion des coûts pour la collectivité. Certains secteurs de soins, tels que les soins dentaires et optiques, sont déjà largement passé dans le domaine des complémentaires, et pourraient leur être complètement abandonnés. Les complémentaires ne font pourtant, en l’état actuel des choses, qu’un remboursement à l’aveugle, prenant (en partie) ce que l’assurance-maladie laisse. Donc elles ne résolvent nullement les gaspillages du système de santé, mais au contraire accroissent les coûts pour l’assuré, qui doit supporter le financement des services techniques des complémentaires, leur réseau de distribution, leur promotion commerciale… Au final, les progrès réalisés par le passé dans la réalisation d’une couverture universelle des soins s’effritent de plus en plus face aux difficultés budgétaires de l’assurance publique.

 

En conclusion, une vraie réforme du système de santé ne peut qu’être profonde, remettant en cause ses bases, à commencer par les remboursements plus ou moins aveugles, la complexité inutile des tarifs imposés, sa planification défaillante de l’offre de soins en établissements. Nous devons rechercher :

 

-          Un système assurant la solvabilité universelle ;

-          …qui ait pour objectif la poursuite des meilleurs indicateurs de santé (espérance de vie, espérance de vie en bonne santé, mortalité, mortalité infantile, fréquence des nouveaux cas de pathologies lourdes, des cancers, taux de survie face à ces pathologies…) ;

-          …qui désincite les assurés comme les professionnels à effectuer des actes inutiles et les incite à limiter les coûts tant que cela ne met pas en danger, à court ou long terme, l’efficacité sanitaire ;

-          Un système plus simple, plus lisible, avec moins de contrôles, moins de délais administratifs (tels que ceux des remboursements).

 

Nos propositions vont s’articuler en deux parties : les assurés et les professionnels de santé.

 

Du point de vue des assurés : des budgets santé au lieu des remboursements, intéressement aux économies, solvabilité assurée

 

Tous les régimes obligatoires d’assurance-maladie sont supprimés, ainsi que les remboursements de soins. Tous les ans, chaque assuré se voit attribuer un budget, qui reste bloqué sur un compte, et qui ne sera débitable que sur présentation d’une facture d’un professionnel de santé (ou par voie électronique, lorsque le professionnel facture son ou ses actes). Ce budget sera variable en fonction de l’âge de la personne, de son sexe, mais aussi en fonction de son classement en plusieurs niveaux de pathologies ou handicaps durables. C’est-à-dire que chaque assuré pourra, avec un médecin, rédiger une demande pour être classé dans un niveau correspondant à son état de santé, et qui justifierait un budget plus élevé. La demande serait validée ou non par un médecin de la Sécurité Sociale, afin que le secret médical ne s’ébruite pas.

Parallèlement à cela, la pratique des médecins, infirmiers libéraux et auxiliaires de santé est libéralisée : les tarifs conventionnels sont abolis, les prix sont libres, chaque personne étant solvable. Ce qui génèrerait assurément une hausse des tarifs, une diminution des actes, les plus superficiels étant évités par les patients – mais nous verrons plus loin comment les professionnels sont incités à pratiquer les actes nécessaires à la santé de la population et à ne pas faire exploser les coûts globaux.

La proposition d’un budget santé par assuré peut surprendre, tant la dépense réelle par personne est imprévisible. Surtout qu’une minorité de la population, notamment les gens en fin de vie et ceux atteint des maux les plus lourds, suscitent une grande partie des dépenses (5% des assurés génèrent 50% des dépenses actuelles de l’assurance-maladie). Que se passe-t-il si quelqu’un dépasse son budget ? La Sécurité Sociale rembourse tout, sauf s’il s’agit de soins jugés non-vitaux, tels que les lunettes, lentilles, le dentaire ou les « médecines douces ». Et si l’on dépense moins que son budget ? On garde tout ou partie des économies réalisées.

Pourquoi « tout ou partie » ? Parce qu’il y a redistribution entre les économies des uns et les dépassements des autres. Si, à l’échelle individuelle, il est impossible de prévoir la consommation d’une personne, celle de l’ensemble des français est nettement plus facile à prévoir d’une année sur l’autre. Aussi, globalement, les économies et les dépassements se compensent. Donc, pour financer les dépassements, on peut prélever sur les économies, mais pas intégralement…Car la possibilité de réaliser une économie sur son budget a un rôle crucial : inciter les assurés à réduire leurs dépenses lorsqu’il s’agit de soins dispensables, de miser sur la prévention pour rester en bonne santé. Tandis que ceux qui font des dépassements perdent cette économie. On peut cependant prévoir que les personnes dont l’état de santé est préoccupant ne chercheront de toute façon pas à faire d’économies. L’intérêt des économies se concentrera sur les personnes dont l’état de santé est suffisamment bon pour se permettre de distinguer les soins nécessaires des autres. Il est donc important que les personnes qui font des économies puissent en conserver une fraction significative. Et pour financer les dépassements en ne touchant pas à l’intégralité des économies, il faudra un fond supplémentaire sur les deniers publics.

Dans l’immédiat, ce système ferait monter nettement les dépenses de santé publiques : d’abord parce que le remboursement intégral (ou presque) des dépassements implique la fin des assurances-santé complémentaires. Si l’on ajoute le fond supplémentaire évoqué à l’instant, les dépenses publiques de santé passeraient de 8 à 11% en peu de temps – mais en échange d’une remise immédiate d’un budget à chacun.

Mais cette hausse serait compensée par la tendance à la réduction des dépenses inutiles (les 20% cités plus haut) et aussi par une même tendance du côté des professionnels de santé.

 

Du côté des professionnels

 

         Comme entrevu plus haut, l’activité des professionnels de santé sera fortement « libéralisée » non pas au sens d’une privatisation, mais au sens où l’essentiel des réglementations sur les prix et sur l’activité sont annulées. Les établissements publics de santé sont transformés en coopératives, pouvant recevoir des dotations de l’Etat, mais devant assurer l’équilibre de leurs comptes (les assurés étant tous solvables de toute façon) sous peine de faillite.

Le rôle de l’Etat vis-à-vis des professions de santé, qu’il s’agisse de la médecine de ville, des établissements ou des laboratoires, sera moins un rôle de gestionnaire, de régulateur ou encore moins de planificateur qu’un rôle de sanction.

 

Tous les ans, des commissions composées de médecins et statisticiens français et étrangers  se réuniront afin d’étudier la situation sanitaire de chaque région. Elles commenceront par mesurer les indicateurs déjà cités : espérance de vie, espérance de vie en bonne santé, mortalité, incidence des pathologies lourdes… Elles mesureront également les facteurs susceptibles d’influencer ces évènements : l’âge de la population, la répartition par genre, les professions, la pratique d’une activité physique professionnelle ou non, les habitudes alimentaires, l’exposition à des pollutions diverses… Le but étant de distinguer l’influence propre aux acteurs de la santé de la région sur l’état sanitaire des habitants.

 

Parenthèse pour les amateurs de statistiques : distinguer les effets régionaux

 

Les commissions constitueront des bases constituées d’échantillons de population de chaque région française, individu par individu avec renseignement de tous les caractères et évènements survenus dans l’année. A partir de cela, plusieurs méthodes existent pour distinguer les effets propres à chaque région: si les indicateurs que l’on mesure sont continus (espérance de vie, mortalité, incidences de pathologies), alors on peut diviser la population de chaque région en groupes d’individus ayant des caractères semblables : mêmes âges, même sexe, professions, activités, habitudes comparables. Et ensuite, chaque population régionale est standardisée (c’est-à-dire que les indicateurs sont recalculés comme si toutes les régions avaient la même structure de population), afin de relever les différences qui ne s’expliqueraient plus par la composition de la population. Une autre méthode est d’utiliser des fonctions binaires pour calculer la probabilité d’obtenir un résultat dans un évènement à deux issues possibles (mort ou vivant, malade ou pas…) et d’estimer la contribution de tous les facteurs autres que géographiques sur la probabilité qu’un individu a de mourir ou d’être frappé d’un cancer, d’un handicap…. Et de recalculer les proportions de malades et de morts que l’on devrait avoir dans chaque région en l’absence d’effet géographique. Les différences entre les proportions réelles et calculées pouvant être assimilées à des influences locales dues au système de santé..

 

         Parallèlement à cela, les commissions mesureraient les coûts du système de santé, en dépenses de soins, de biens médicaux (par exemple les prothèses), les médicaments et vaccins consommés. Les commissions les examineraient en détachant le plus grand nombre de causes extérieures au système de santé qui expliqueraient des différences de coûts entre région, pour ne retenir, à l’instar de ce qui vient d’être décrit, que les écarts inexpliqués.

 

         Les indicateurs sanitaires et financiers seront avant tout comparés dans leur évolution au cours des années précédentes. A partir de cela, les commissions pourront attribuer des appréciations selon ces règles :

 

-          Plus la performance sanitaire s’améliore, meilleure est l’appréciation, et inversement ;

 

-          Plus les coûts sont ralentis voire réduits, meilleure est l’appréciation.

 

Mais la progression sanitaire l’emporte toujours sur l’évolution financière. Tant que  l’état de santé progresse, l’appréciation est positive, mais diminuée si les coûts montent.

Comment ces appréciations se concrétiseront-elles ? Par une modulation de l’impôt sur le revenu appliqué aux professions de santé. Tous les indépendants et salariés travaillant comme médecins, infirmiers, aides-soignants, salariés des hôpitaux et des laboratoires forment une catégorie de contribuables à part dont l’imposition est modulable, quelque soit la tranche de revenus, en fonction d’un coefficient décidé par les commissions.

Les professionnels de santé auront un droit de réponse sur le rapport qui concernera leur région. Il peut paraître dur et arbitraire de faire peser les conséquences de l’évolution de la santé et de ses coûts sur l’intégralité des travailleurs de la santé, du niveau de l’exécutant à celui d’un directeur d’hôpital. Mais créer des distinctions entre professions poserait plusieurs problèmes : les décideurs pourraient se dédouaner des conséquences de leurs actes en changeant de profession, pendant que leurs collaborateurs ne seraient pas forcément concernés par les modulations fiscales. Et il serait difficile d’intéresser tout le monde à l’optimisation des dépenses et au perfectionnement de l’action sanitaire régionale si tout le monde n’est pas soumis aux mêmes risques.

 

 

 

Les effets finaux d’un tel système seraient :

-          D’abord que tous les acteurs du système de santé seraient incités à travailler en réseau, à connaître les décisions générales (décisions d’investissements et de réorganisation des hôpitaux, recommandations de l’Ordre des médecins, avancées scientifiques) afin de s’influencer mutuellement pour parvenir à une meilleure santé au niveau régional, et ce à moindre coût ;

 

-          Que les professionnels de santé seraient intéressés à refuser des actes inutiles aux patients s’ils savent qu’ils en subiront la sanction fiscale prochainement. Ainsi, la garantie de prise en charge des dépassements des budgets santé par la collectivité n’aurait pas nécessairement l’effet inflationniste qu’on pourrait redouter.

 

Loin d’être bureaucratique, ce projet aurait pour effet de désengager l’Etat de la gestion de la santé, pour en faire un distributeur de fonds et un observateur avec un pouvoir de sanction. Il reposerait sur une autonomisation des assurés, et une autogestion des professions de santé, tout en évitant de privatiser (au contraire) le financement des soins, ou de privatiser les établissements. Et il recentrerait l’action du système de santé, non pas sur la réalisation du plus grand nombre d’actes, de valeur ajoutée, de profits ou de « missions de service public » planifiées depuis des ministères, mais sur sa fonction première et statistiquement vérifiable : améliorer l’état de santé de la population, en évitant de gaspiller des fonds qui pourraient servir à d’autres progrès.

 

 

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